El principal médico de Hong Kong para la pandemia ve una salida de los cuidados intensivos para miles de pacientes con COVID-19: evitar que ingresen en primer lugar.
Después de experiencias aleccionadoras hace 17 años con el brote del síndrome respiratorio agudo severo, Yuen Kwok-Yung aboga por la hospitalización y el tratamiento tempranos y agresivos para minimizar las enfermedades devastadoras y la muerte. La tasa de mortalidad por COVID-19 del 2% de Hong Kong a fecha del viernes, muy por debajo del promedio mundial, da peso al enfoque.
La mayoría de las terapias para el SARS-CoV-2 están autorizadas para su uso en pacientes gravemente enfermos, en algunos casos respaldadas por investigaciones que aún están en duda. Yuen, profesor Henry Fok de enfermedades infecciosas en la Universidad de Hong Kong durante 15 años, está admitiendo pacientes con enfermedad mínima para que puedan ser aislados, monitoreados y tratados si es necesario.
"En lugares como el Reino Unido y los EE. UU., Por lo general, si tiene síntomas leves, no lo ingresan en un hospital en absoluto; simplemente espera en casa hasta que se siente muy mal o le falta el aire", explicó en Zoom de su oficina. "Pero básicamente admitimos a cualquier paciente, incluso sin muchos síntomas, en el hospital para su aislamiento".
La estrategia reduce la transmisión en la comunidad y permite a los pacientes ingresar a un ensayo clínico y recibir tratamiento experimental poco después de desarrollar fiebre o mostrar otros signos de empeoramiento de la enfermedad, dijo Yuen. Eso es fundamental porque la cantidad de virus SARS-CoV-2 o "carga viral" en los pacientes alcanza su punto máximo alrededor del momento en que aparecen los síntomas, similar a la influenza.
Microbiólogo, cirujano, médico
Yuen, quien se graduó de la Universidad de Hong Kong en 1981 y tiene la rara distinción de ser microbiólogo, cirujano y médico, ha estado a la vanguardia de la respuesta de la ciudad a los brotes infecciosos durante décadas. En 1998, él y sus colegas describieron la primera docena de pacientes afectados por la cepa H5N1 de influenza aviar. Cinco años después, informaron SARS en un paciente que visitaba Hong Kong desde Guangzhou, China.
Yuen recuerda la prueba y el error que implica salvar a los pacientes del SARS, también causado por un coronavirus. Poco después, identificó “una bomba de tiempo” de condiciones ambientales y sociales que predijo que inevitablemente resultarían en brotes de coronavirus más mortales.
Esa predicción se hizo realidad en diciembre, cuando salieron a la luz los primeros casos de una misteriosa neumonía en Wuhan, en la provincia china de Hubei. Hong Kong respondió al nuevo coronavirus preparando pruebas y aconsejando a los ciudadanos que usaran máscaras.
Mientras tanto, el laboratorio de Yuen estaba realizando una investigación que condujo al primer grupo informado entre miembros de la familia en el que se produjo la transmisión de persona a persona del nuevo coronavirus. En febrero, se unió a la Misión Conjunta OMS-China para investigar la respuesta temprana del país y desde entonces su laboratorio ha informado una serie de hallazgos importantes, incluida la primera reinfección confirmada de SARS-CoV-2.
Amarga lección
“Todo esto es una extensión de nuestra experiencia en el año 2003”, dijo Yuen. "No tenemos nada de qué jactarnos porque aprendimos amargamente del SARS de 2003".
La aparición de un virus desconocido al que nadie tiene inmunidad creó una necesidad desesperada de tratamientos eficaces. Los médicos de Hong Kong están utilizando varias infusiones experimentales que incluyen plasma de convalecencia, una mezcla de factores extraídos de la sangre de pacientes recuperados, e interferón, una proteína del sistema inmunológico.
También están usando los antivirales ribavirina y Kaletra, aunque los resultados preliminares publicados el jueves de un ensayo dirigido por la Organización Mundial de la Salud que involucró a 11,266 pacientes en 30 países encontraron que no disminuyen las muertes de pacientes. Yuen dijo que no le sorprendieron los resultados del estudio de la OMS porque los medicamentos no se administraron poco después de que los pacientes se enfermaran.
"Ningún antiviral funcionará si se administra tarde", dijo. Los medicamentos también se administraron individualmente, más bien en combinaciones que podrían aumentar su impacto, dijo.
"Modestamente activo"
"Sabemos que un medicamento no es bueno porque todos son modestamente activos", dijo Yuen. "Necesitamos una terapia de cóctel temprana para obtener buenos resultados".
La administración de una combinación de ribavirina, Kaletra e interferón a los pacientes en la primera semana de la enfermedad redujo el tiempo para eliminar el virus en seis días y acortó la hospitalización en una semana, en comparación con administrar Kaletra solo, demostraron Yuen y sus colegas en un estudio en mayo.
El ensayo, publicado en la revista médica The Lancet, reclutó a 127 pacientes del 10 de febrero al 20 de marzo, más de la mitad de los casos de COVID-19 informados en Hong Kong durante ese período. Los pacientes comenzaron el tratamiento unos cinco días después de desarrollar los síntomas.
"Con el recuerdo de la pandemia de SARS de 2003, la mayoría de los pacientes con COVID-19 en Hong Kong aceptaron el tratamiento antiviral, lo que explica nuestra alta tasa de reclutamiento", escribieron Yuen y su equipo.
Dieciséis años antes, Yuen y muchos del mismo grupo demostraron que un cóctel de ribavirina y Kaletra prevenía enfermedades graves y la muerte en pacientes con SARS. Investigadores de Arabia Saudita dijeron a principios de este mes que Kaletra administrado con interferón mejoró la supervivencia en pacientes hospitalizados con síndrome respiratorio de Oriente Medio, también causado por un coronavirus. El efecto fue mayor cuando el tratamiento se inició dentro de una semana de la aparición de los síntomas, dijeron los autores, y señalaron "un efecto importante del tiempo transcurrido hasta el tratamiento sobre la mortalidad".
Respuesta al interferón
Cada vez hay más pruebas del uso temprano de interferón en algunos pacientes. Estudios de gran éxito publicados por la revista Science el mes pasado mostraron que alrededor del 14% de los pacientes críticos con COVID-19 tienen niveles insuficientes de la sustancia, que orquesta las defensas contra los patógenos virales.
Si el cuerpo genera una buena respuesta al interferón cuando la carga viral es baja, puede limitar la replicación viral posterior y prevenir una inflamación peligrosa, dijo Yuen. Sin embargo, una respuesta tardía o retardada del interferón a una carga viral alta puede provocar daños graves en los pulmones. "Esto es realmente desastroso", dijo. Eso ha hecho de las inyecciones de interferón la "columna vertebral" de los primeros tratamientos.
Algunos médicos fuera de Hong Kong están de acuerdo con el enfoque de Yuen. El uso temprano de antivirales puede suprimir la carga viral y prevenir la respuesta hiperinflamatoria grave que algunos pacientes desarrollan en su segunda semana de enfermedad, dijo Richard Russell, médico respiratorio e investigador clínico principal del Departamento de Medicina de Nuffield en la Universidad de Oxford, quien es también realizando estudios en pacientes con COVID-19.
La estrategia de Yuen ha apuntado a cómo múltiples antivirales existentes pueden reutilizarse y asociarse con medicamentos inmunomoduladores como puente hasta que estén disponibles las vacunas protectoras, dijo Steven Opal, profesor clínico de medicina en la Universidad Brown en Providence, Rhode Island.
En junio se descubrió que la dexametasona, un antiinflamatorio genérico y barato, reduce las muertes en casi un tercio entre los pacientes con COVID-19 que reciben ventilación mecánica. El estudio de la Universidad de Oxford confirmó lo que Yuen había observado con los pacientes con SARS en 2003: que el medicamento podría sofocar la reacción inmune exagerada, a veces llamada tormenta de citocinas, en pacientes en deterioro que muestran signos de inflamación.
La dexametasona y el remdesivir de Gilead Science Inc. ayudan a los pacientes con enfermedades más avanzadas, dijo Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas. "Lo único que realmente tenemos que hacer es conseguir muchas más intervenciones para la infección temprana para evitar que las personas necesiten hospitalización", dijo en una entrevista con la American Lung Association este mes.
Los anticuerpos que están diseñados específicamente para combatir el coronavirus también pueden ayudar, dijo Fauci. El presidente de Estados Unidos, Donald Trump, atribuyó al tratamiento con anticuerpos de Regeneron Pharmaceuticals Inc. su recuperación de la infección.
Medicamento contra la lepra
El equipo de Yuen también está investigando el potencial de la clofazimina, un antimicrobiano económico de 50 años que figura en la lista de la OMS de medicamentos esenciales para la lepra. Los estudios en hámsteres indicaron que podría combatir el SARS-CoV-2 y prevenir infecciones.
Hong Kong tomó una acción rápida y decisiva en respuesta al COVID-19 debido al legado del SARS, dijo Yuen. Espera que otros aprendan de la crisis actual sobre la necesidad de prepararse y mitigar los riesgos de futuras pandemias.
"Es la experiencia de 2003 la que nos permitió caminar una milla antes", dijo Yuen. "Espero que todos en el mundo aprendan esta vez que las enfermedades infecciosas emergentes es algo que sucedería cada vez con más frecuencia".
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